АОН/Пилотское свидетельство/Замена/Бланк

Замена по утрате или порче описана АОН/Пилотское_свидетельство/Замена

Приложение N 4

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о замене утраченного (пришедшего в негодность) свидетельства

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

Телефон:_________ Факс:___________ Адрес электронной почты:______________

Прошу выдать свидетельство ______________________________________________

                                      (вид свидетельства)

Взамен утраченного (пришедшего в негодность)_____________________________

                                               (вид свидетельства)

Серия_______ Номер________ Талон нарушений ______________________________

                                                 (при наличии)

Выданное ________________________________________________________________

           (дата выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство)

                         ┌──────────────────────────┐

Кандидат на получение    │                          │

свидетельства            │                          │

                         └──────────────────────────┘

                                (подпись)

_________________________________________________________________________

                    (инициалы, фамилия кандидата)

"___"__________ 20__ г.