Тесты НМО/Коррекция ранних нежелательных явлений часто используемых схем АРТ

Коррекция ранних нежелательных явлений часто используемых схем АРТ

Задача 1

Пациент, 36 лет, диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен 5 лет назад, у инфекциониста не наблюдался. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая)". При обращении: CD4+-лимфоциты - 240 клеток/мкл (16%), РНК ВИЧ - 88 500 копий/мл, гемоглобин - 146 г/л, лейкоциты - 6,9?109/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 19 МЕ./л, АЛТ - 22 МЕ/л, холестерин - 6,0 ммоль/л, ТГ - 1,2 ммоль/л, глюкоза - 5,4 ммоль/л, креатинин - 88 мкмоль/л. Тест на HLA B*5701 - результат отрицательный. Масса тела - 80 кг, рост - 181 см. Анализ мочи - в норме. Назначена предпочтительная схема АРТ: эфавиренз + абакавир + ламивудин. В течение 3 мес лечения пациента беспокоит головокружение, нарушение координации движений, плохой сон (кошмарные сновидения). CD4+-лимфоциты - 380 клеток/мкл (19%), РНКВИЧ - неопределяемая.

Какова ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Заменить эфавиренз на рилпивирин

Задача 2

Пациент, 44 года. ВИЧ-инфекция диагностирована 6 лет назад. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия 4А (фаза ремиссии на фоне АРТ). Кандидоз ротовой полости в анамнезе". В течение 5 лет получает АРТ по схеме лопинавир/ритонавир + диданозин + ламивудин. Пациента последние 6 мес беспокоят онемение нижних конечностей и похолодание стоп. Масса тела 64 кг, рост 175 см. При обследовании: CD4+-лимфоциты - 436 клеток/мкл (24%), РНКВИЧ - неопределяемая, гемоглобин - 139 г/л, лейкоциты - 5,4?109/л, АСТ - 24 МЕ/л, АЛТ - 26 МЕ/л, холестерин - 4,7 ммоль/л, ТГ - 1,3 ммоль/л, глюкоза - 5,7 ммоль/л, креатинин - 77 мкмоль/л. Тест на HLA B*5701 - результат отрицательный. Анализ мочи - без патологии. Дезоксирибонуклеиновая кислота цитомегаловируса - результат отрицательный. Консультирован неврологом, диагноз "полиневропатиянижних конечностей".

Ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Заменить диданозин на абакавир, остальные препараты оставить без изменений. Назначить витаминотерапию

Задача 3

Пациентка, 35 лет, ВИЧ-инфекция диагностирована 1 мес назад. Диагноз "ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)". До начала АРТ: CD4+-лимфоциты - 210 клеток/мкл (18%), РНК ВИЧ- 122 000 копий/мл, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты - 5,4?109/л, АСТ - 20 МЕ/л, АЛТ - 22 МЕ/л, холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ - 2,3 ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л. Тест на HLA B*5701 - результат положительный. Анализ мочи - без патологии. Масса тела 72 кг, рост 167 см. Была начата АРТ по схеме тенофовир + ламивудин + невирапин. Через 3 нед лечения поднялась температура тела до 37,5 °С, а спустя еще 2 дня появились папулезная сыпь на коже туловища, боли в мышцах и слабость.

Какова ваша тактика относительно схемы АРТ?

Правильный ответ: Заменить невирапин на дарунавир/ритонавир, нуклеозидную основу оставить прежней

Задача 4

Больной, 28 лет. Диагноз "ВИЧ-инфекция стадия 3 (бессимптомная)". Через 4 года диспансерного наблюдения: CD4+-лимфоциты - 282 клетки/мкл (15%), РНКВИЧ - 58 200 копий/мл, гемоглобин - 108 г/л, эритроциты - 4,25?1012/л, тромбоциты - 225?109/л, лейкоциты - 6,8?109/л, нейтрофилы - 4,13?109/л, АЛТ - 38 МЕ/л, АСТ - 39 МЕ/л, тест на HLA B*5701 - не выполнялся. Масса тела 84 кг. Была назначена АРТ по схеме атазанавир/ритонавир + абакавир + ламивудин.

Через 6 дней у пациента появились розеолезные высыпания по всей поверхности тела, незудящие. Температура тела 38 °С, боли в мышцах и суставах.

Каковы ваши действия относительно АРТ?

Правильный ответ: Заменить абакавир на тенофовир

Задача 5

Больная, 25 лет. Диагноз "ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)". Работает учителем в школе. Перед началом АРТ: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. CD4+-лимфоциты - 242 клетки/мкл (20%), РНК ВИЧ - 89 235 копий/мл, АЛТ - 18 МЕ/л, АСТ - 16 МЕ/л, билирубин общий - 20,4 мкмоль/л, ОХ - 5,2 ммоль/л, ТГ - 0,9 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации - 101 мл/мин, тест на HLA B*5701 - результат отрицательный, анализ мочи - в норме, электрокардиограмма - без патологических изменений. Планирует беременность.

Назначена АРТ по схеме: лопинавир/ритонавир + тенофовир + ламивудин. Через 3 мес АРТ больная жалуется на выраженную тошноту и диарею (5-6 раз в сутки).

Какова дальнейшая тактика лечения?

Правильный ответ: Заменить лопинавир/ритонавир на дарунавир/ритонавир, нуклеозидную основу оставить прежней

Задача 6

Больная, 43 года. Диагноз поставлен 3 года назад: "ВИЧ-инфекция стадия 4А (фаза прогрессирования в отсутствие АРТ). Кандидоз ротоглотки в анамнезе. Хронический гепатит С".

Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Телосложение гиперстеническое. Рост 169 см, масса тела 79 кг, артериальное давление 130/80 мм.рт.ст., CD4+-лимфоциты - 140 клеток/мкл (18%), РНК ВИЧ - 86 400 копий/мл, АЛТ - 93 МЕ/л, АСТ - 89МЕ/л, билирубин общий - 15,5 мкмоль/л, билирубин прямой - 4,5 мкмоль/л, ОХ - 6,89 ммоль/л, ТГ - 2,82 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации - 93 мл/мин, анализ мочи- в норме, электрокардиограмма - без патологических изменений, HLA B*5701 - результат положительный. Назначена схема АРТ: атазанавир/ритонавир + тенофовир + ламивудин.

Через 3 мес лечения жалоб не предъявляет, наблюдается иктеричность склер. CD4+-лимфоциты - 180 клеток/мкл (19%), РНК ВИЧ - неопределяемая, АЛТ - 102 Ме/л, АСТ - 94 МЕ/л, билирубин общий - 49,2 мкмоль/л, билирубин прямой - 20,5 мкмоль/л.

Какая, на ваш взгляд, должна быть тактика лечения?

Правильный ответ: Оставить прежнюю схему

Задача 7

Пациент, 68 лет. ВИЧ-инфекция диагностирована 10 лет назад. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б: диссеминированный туберкулез легких (в анамнезе)". Фаза ремиссии на фоне АРТ. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения. Курит сигареты в течение 45 лет. АРТ получает в течение 6 лет: зидовудин + ламивудин + эфавиренз, а в течение последних 3 лет - абакавир + ламивудин + лопинавир/ритонавир. Рост 176 см, масса тела 90 кг, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Hb - 143 г/л, АЛТ - 28 МЕ/л, АСТ - 24 МЕ/л, билирубин общий - 12,1 мкмоль/л, ОХ - 7,62 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 0,93 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации - 110,5 мл/мин, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. CD4+-лимфоциты - 845 клеток/мкл (32%). РНК ВИЧ- <40 копий/мл, HLA B*5701 - результат отрицательный. 10-летний риск инфаркта миокарда по Фрамингемской шкале составляет 35,5%.

Какова ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Изменить схему АРТ (тенофовир + ламивудин + ралтегравир) и рекомендовать изменить образ жизни (бросить курить, уменьшить массу тела)

Задача 8

Пациентка, 57 лет. ВИЧ-инфекция диагностирована 3 года назад. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А: частые острые респираторно-вирусные инфекции, кандидоз слизистой оболочки полости рта. Фаза прогрессирования в отсутствии АРТ". Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ожирение II степени. Курит в течение 30 лет. Рост 160 см, масса тела 92 кг, артериальное давление 150/100 ммрт.ст. Гемоглобин - 111 г/л, АЛТ - 18 МЕ/л, АСТ - 22МЕ/л, билирубин общий - 15,1 мкмоль/л, ОХ - 7,23 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,05 ммоль/л, креатинин - 142 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации - 66 мл/мин, на электрокардиограмме признаки гипертрофии левого желудочка. CD4+-лимфоциты - 243 клетки/мкл (15%). РНК ВИЧ - 153 000 копий/мл, HLA B*5701 - результат отрицательный. 10-летний риск инфаркта миокарда по Фрамингемской шкале составляет 16,7%.

Через 6 мес лечения по схеме эфавиренз + тенофовир + ламивудин: гемоглобин - 121 г/л, АЛТ - 38 МЕ/л, АСТ - 32 МЕ/л, билирубин общ. - 10,1 мкмоль/л, ОХ - 8,22 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 0,85 ммоль/л, CD4+-лимфоциты - 493 клетки/мкл (20%). РНК ВИЧ - неопределяемая.

Какова ваша тактика относительно продолжения лечения?

Правильный ответ: Заменить схему на ралтегравир + фосфазид + ламивудин

Задача 9

Больной, 32 года. Диагноз "ВИЧ-инфекция стадия 4А, фаза прогрессирования в отсутствие АРТ. Кандидоз ротовой полости".

Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Рост 186 см, масса тела 93 кг. CD4+-лимфоциты - 422 клетки/мкл (16%), РНК ВИЧ - 135 700 копий/мл, АЛТ - 39 МЕ/л, АСТ - 34 МЕ/л, билирубин общий - 27,2 мкмоль/л, билирубин прямой - 24,5 мкмоль/л, ОХ - 6,29 ммоль/л, ТГ - 2,82 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации - 88 мл/мин, анализ мочи в норме, электрокардиограмма - без патологии, HLA B*5701 - результат отрицательный. Назначена схема АРТ: атазанавир/ритонавир + абакавир + ламивудин.

Через 2 мес лечения жалобы на выраженную желтушность кожи и склер. CD4+-лимфоциты - 490 клеток/мкл (20%), РНК ВИЧ - неопределяемая, АЛТ - 32 МЕ/л, АСТ - 24 МЕ/л, билирубин общий - 105,4 мкмоль/л, билирубин прямой - 48,5 мкмоль/л.

Какая, на ваш взгляд, должна быть тактика лечения?

Правильный ответ: Заменить атазанавир/ритонавир на рилпивирин

Задача 10

Больная, 29 лет. Диагноз "ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)". В связи со снижением иммунного статуса была назначена схема АРТ: лопинавир/ритонавир + зидовудин + ламивудин. Через 1 год для упрощения схему АРТ заменили на атазанавир + абакавир(1 раз в сутки) + ламивудин (1 раз в сутки). Тест на HLA B*5701 - результат отрицательный. В течение 2 лет отмечался постоянно повышенный уровень свободной фракции билирубина (до 88 мкмоль/л) и иктеричность склер и кожи. CD4+-лимфоциты - 523 клетки/мкл (23%), РНК ВИЧ - <40 копий/мл. Атазанавир заменили на невирапин. Наблюдается постепенное увеличение трансаминаз. Через 3 мес лечения жалобы на тянущие боли в правом подреберье. Алкоголь не употребляет, сопутствующую терапию не принимает. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: увеличение размеров печени, в остальном - без патологии.

Результаты лабораторного обследования: гемоглобин - 121 г/л, эритроциты - 4,12?1012/л, тромбоциты - 231?109/л, лейкоциты - 4,7?109/л, нейтрофилы - 2,34?109/л, билирубин общий - 10,5 мкмоль/л, билирубин прямой - 3,9 мкмоль/л, альбумин - 45 г/л, АЛТ - 338 МЕ/л, АСТ - 126 МЕ/л, ГГТ - 61 МЕ/л, CD4+-лимфоциты - 619 клеток/мкл (24%), РНК ВИЧ - неопределяемая, a-HCV -результат отрицательный, HBsAg - результат отрицательный, a-HAV - результат отрицательный, реакция Вассермана - результат отрицательный.

Какова ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Заменить невирапин на дарунавир/ритонавир

источники

• ссылка 1