Тесты НМО/Гепатит С у больных ВИЧ-инфекцией
Гепатит С у больных ВИЧ-инфекцией
Задача 1
правитьУ 27-летнего пациента ВИЧ-инфекция диагностирована в 2008 г., тогда же были обнаружены антитела к ВГС. В анамнезе: внутривенное введение психоактивных веществ. Наркотики не употребляет 10 лет. К врачу не обращался 5 лет. При обращении в 2013 г.: CD4 - 22% (516 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 46 000 копий/мл, РНК ВГС - 350 000 МЕ/мл, генотип 3а, АЛТ - 106 МЕ/л, АСТ - 84 МЕ/л, альбумин - 44 г/л, билирубин - 18 мкмоль/л, гемоглобин (Hb) - 140 г/л, лейкоциты - 6,9?109/л, тромбоциты - 217?109/л. Эластография печени - 3,4 кРа (фиброз F0). Масса тела - 84 кг. Рост - 182 см. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Хронический гепатит С генотип 3а, репликативная фаза". Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Назначить терапию ХГС-препаратами ПегИФН и RBV
Задача 2
правитьУ 33-летнего пациента ВИЧ-инфекция диагностирована в 2012 г., тогда же были обнаружены антитела к ВГС. В анамнезе: внутривенное введение психоактивных веществ. Наркотики не употребляет 7 лет. В 2014 г. перенес опоясывающий лишай, в центр СПИДа не обращался. При обращении в 2018 г.: CD4 - 17% (318 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 574 000 копий/мл, РНК ВГС - 1 500 000 МЕ/мл, генотип 1b, АЛТ - 130 МЕ/л, АСТ - 108 МЕ/л, альбумин - 37 г/л, билирубин - 22 мкмоль/л, Hb - 124 г/л, лейкоциты - 4,9?109/л, тромбоциты - 152?109/л. Эластография печени - 7,4 кРа (фиброз F2). Масса тела - 88 кг. Рост - 178 см. Интерлейкин (ИЛ) В28 - генотип СС. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия IVА, фаза ремиссии в отсутствие АРТ". В анамнезе опоясывающий лишай. Хронический гепатит С генотип 1b, репликативная фаза, фиброз F2. Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Назначить АРТ, выбрать альтернативную схему: TDF + 3TC + LPV/r
Задача 3
правитьУ 31-летней пациентки ВИЧ-инфекция диагностирована в 2016 г. при обследовании по поводу беременности (8 нед), тогда же были обнаружены антитела к ВГС. У ее мужа (36 лет) также обнаружены антитела к ВИЧ и ВГС. Муж пациентки 14 лет назад несколько раз (3-4 раза) использовал внутривенное введение психоактивных веществ. Женщина планирует сохранять беременность. При обращении пациентки в центр СПИДа: состояние удовлетворительное, жалоб нет, клинических проявлений вторичных заболеваний нет, CD4 - 28% (673 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 5400 копий/мл, РНК ВГС - 120 000 МЕ/мл, генотип 3а, АЛТ - 46 МЕ/л, АСТ - 38 МЕ/л, альбумин - 48 г/л, билирубин - 20 мкмоль/л, Hb - 128 г/л, лейкоциты - 6,9?109/л, тромбоциты - 212?109/л. Масса тела - 58 кг. Рост - 168 см. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Хронический гепатит С генотип 3а, репликативная фаза. Беременность 8 нед". Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Назначить АРТ, выбрать альтернативную схему: Ф-АЗТ + 3TC + LPV/r
Задача 4
правитьУ 38-летнего пациента ВИЧ-инфекция диагностирована в 2015 г., тогда же были обнаружены антитела к ВГС. В анамнезе случайные сексуальные контакты с мужчинами. Наркотики не употребляет. Обследован на антитела к ВИЧ по клиническим показаниям. Установлен диагноз "пневмоцистная пневмония". CD4 - 6% (88 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 745 000 копий/мл, РНК ВГС - 2 400 000 МЕ/мл, генотип 1b, АЛТ - 115 МЕ/л, АСТ - 98 МЕ/л, альбумин - 39 г/л, билирубин - 24 мкмоль/л, Hb - 104 г/л, лейкоциты - 3,6?109/л, тромбоциты - 124?109/л. Эластография печени - 8,2 кРа (фиброз F3). Масса тела - 76 кг. Рост - 180 см. ИЛ-В28 - генотип СТ. Тест на HLA [от англ. Human Leukocyte Antigens - лейкоцитарные антигены (главный комплекс гистосовместимости) человека] B5701 - отрицательный. Получил курс терапии ко-тримоксазолом с положительным эффектом. Назначена АРТ по схеме: ABC + 3TC + дарунавир, бустированный ритонавиром (DRV/r) (800/100 мг/сут), прием ко-тримоксазола в профилактической дозе (960 мг ? 3 раза в неделю), прием изониазида 300 мг + пиридоксина (профилактический прием в течение 6 мес). Установлен диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVВ, фаза прогрессирования в отсутствие АРТ. Хронический гепатит С, генотип 1b, репликативная фаза". При обращении в 2016 г. через 12 мес после начала АРТ: клинических проявлений вторичных заболеваний нет, CD4 - 12% (234 клетки/мкл), РНК ВИЧ <40 копий/мл. РНК ВГС - 1 800 000 МЕ/мл, генотип 1b, АЛТ - 128 МЕ/л, АСТ - 113 МЕ/л, альбумин - 36 г/л, билирубин - 20 мкмоль/л, Hb - 134 г/л, лейкоциты - 5,7?109/л, тромбоциты - 158?109/л. Эластография печени - 10,4 kРа (фиброз F3). Масса тела - 82 кг. Рост - 180 см. Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Изменить схему АРТ (вместо DRV/r назначить DTG или RAL) и назначить терапию ХГС-препаратами PTV/r + OBV + DSV на 12 нед
Задача 5
правитьУ 41-летнего пациента ВИЧ-инфекция диагностирована в 2003 г., тогда же были обнаружены антитела к ВГС. В анамнезе внутривенное введение психоактивных веществ. Наркотики не употребляет 14 лет. АРТ получает с 2004 г. по схеме ZDV + 3TC + LPV/r. Терапия эффективна: CD4 - 32-34% (660-800 клеток/мкл), РНК ВИЧ стабильно <40 копий/мл. РНК ВГС - 850 000-1 000 000 МЕ/мл, генотип 3а. В 2009 г. получил курс терапии ХГС-препаратами ПегИФН + RBV в течение 48 нед: быстрый вирусологический ответ (БВО) - не получен, ранний вирусологический ответ (РВО) - получен. Через 12 нед после окончания курса терапии - рецидив репликации ВГС [устойчивый вирусологический ответ (УВО) не получен]. При обращении в 2018 г.: CD4 - 32% (780 клеток/мкл), РНК ВИЧ <40 копий/мл, РНК ВГС - 1 100 000 МЕ/мл, генотип 3а, АЛТ - 36 МЕ/л, АСТ - 34 МЕ/л, альбумин - 42 г/л, билирубин - 12 мкмоль/л, Hb - 134 г/л, лейкоциты - 7,2?109/л, тромбоциты - 230?109/л. Эластография печени - 6,4 kРа (фиброз F1). Масса тела - 75 кг. Рост - 176 см. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Хронический гепатит С генотип 3а, репликативная фаза". Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Продолжить АРТ по прежней схеме, назначить терапию ХГС-препаратами SOF + DCV на 12 нед
Задача 6
правитьУ 26-летней пациентки ВИЧ-инфекция диагностирована в 2014 г., тогда же были обнаружены антитела к ВГС. При обращении пациентки в центр СПИДа в 2018 г.: состояние удовлетворительное, жалоб нет, клинических проявлений вторичных заболеваний нет, CD4 - 21% (373 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 154 000 копий/мл, РНК ВГС - 1 280 000 МЕ/мл, генотип 1а, АЛТ - 74 МЕ/л, АСТ - 68 МЕ/л, альбумин - 45 г/л, билирубин - 14 мкмоль/л, Hb - 118 г/л, лейкоциты - 4,4?109/л, тромбоциты - 182?109/л. Масса тела - 48 кг. Рост - 164 см. Эластография печени - 4,2 kPa (F0), ИЛ-В28 генотип ТТ. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Хронический гепатит С генотип 1а, репликативная фаза". Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Назначить АРТ по схеме: TDF + 3TC + ATV/r. Через 3-4 мес назначить терапию ХГС-препаратами PTV/r + OBV + DSV, при этом в схеме АРТ отменить RTV (ATV 300 мг без бустера)
Задача 7
правитьУ 53-летнего пациента ВИЧ-инфекция диагностирована в 2015 г., тогда же были обнаружены антитела к ВГС. В анамнезе случайные гетеросексуальные контакты. CD4 - 12% (106 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 324 000 копий/мл, РНК ВГС - 2 400 000 МЕ/мл, генотип 1b. Был обнаружен кандидоз слизистой оболочки полости рта. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования в отсутствие АРТ: орофарингеальный кандидоз. Хронический гепатит С, генотип 1b, репликативная фаза". Была назначена АРТ по схеме TDF + 3TC + EFV. Терапия эффективна. Через 9 мес АРТ: CD4 - 16% (210 клеток/мкл), РНК ВИЧ - <40 копий/мл, клинических проявлений вторичных заболеваний нет. РНК ВГС - 1 800 000 МЕ/мл, АЛТ - 116 МЕ/л, АСТ - 134 МЕ/л, альбумин - 32 г/л, билирубин - 28 мкмоль/л, Hb - 102 г/л, лейкоциты - 3,2?109/л, тромбоциты - 36?109/л. Эластография печени - 24 kРа (фиброз F4). ИЛ-В28В - генотип СТ. Масса тела - 89 кг. Рост - 174 см. Небольшой асцит. Протромбиновое время - 5 с. Признаков энцефалопатии нет. У больного цирроз печени вирусной этиологии (ВГС), класс В (по Чайлд-Пью). Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Изменить схему АРТ (вместо EFV назначить LPV/r, или DTG, или RAL) и назначить терапию ХГС-препаратами SOF + DCV + RBV (600 мг) на 12 нед
Задача 8
правитьУ 35-летнего пациента ВИЧ-инфекция диагностирована в 2010 г., тогда же были обнаружены антитела к ВГС. В анамнезе внутривенное введение психоактивных веществ. В центр СПИДа не обращался. В 2016 г. госпитализирован в туберкулезную больницу с диагнозом "диссеминированный туберкулез легких, туберкулез кишечника [микобактерии туберкулеза (+)]". При обследовании: CD4 - 3% (28 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 154 000 копий/мл, РНК ВГС - 2 300 000 МЕ/мл, генотип 3а, АЛТ - 66 МЕ/л, АСТ - 74 МЕ/л, альбумин - 40 г/л, билирубин - 26 мкмоль/л, креатинин - 84 мкмоль/л, Hb - 98 г/л, лейкоциты - 5,2?109/л, тромбоциты - 130?109/л. Масса тела - 67 кг. Рост - 178 см. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVВ, фаза прогрессирования в отсутствие АРТ: генерализованный туберкулез с поражением легких, кишечника, кандидоз слизистой оболочки полости рта. Хронический гепатит С генотип 3а, репликативная фаза". Назначена противотуберкулезная терапия (ПТТ): изониазид + пиразинамид + этамбутол + рифабутин (300 мг). Какова ваша тактика?
Правильный ответ: Через 2 нед после начала ПТТ назначить АРТ по схеме: TDF + 3TC + LPV/r (уменьшить дозу рифабутина до 150 мг). Воздержаться от начала терапии ХГС до завершения курса терапии туберкулеза