|
*IV — шок.
===Лабораторные исследования===
====Оценка биохимический маркёров====
Оценка биохимических маркёров некроза миокарда служит основой диагностики ИМ, однако диагностика не должна быть причиной задержки проведения реперфузионной терапии
Наиболее информативный метод. В клинической практике используют следующие маркеры повреждения миокарда.
Характеристика основных маркёров повреждения миокарда
{| class="wikitable"
!Характеристика основных маркёров повреждения миокарда!!
|-
! Маркёр !! Время появления показателя в крови, ч !! Время максимального значения показателя в крови, ч !! Возвращение к норме, сут !! Ожидаемое увеличение
|-
| КФК-MB || 3 || 12 || 3 || >5 МЕ/л
|}
Необходимо неоднократное определение показателей биохимических маркеров с периодичностью 6–8 ч в течение первых суток, далее ежедневно до нормализации значений.
Оптимальным считают определение концентрации сердечных тропонинов I и T и активности МВ-фракции КФК в плазме крови или цельной антикоагулированной крови (время от взятия крови до получения результата должно быть не более 1 ч). Целесообразно иметь в поликлинике оборудование для экспресс-определения содержания тропонинов. В ряде случаев, когда у пациента отмечают сомнительные жалобы и диагностически не значимые изменения на ЭКГ, определение концентрации тропонинов может помочь в постановке диагноза.
====Клинический анализ крови====
Определяют увеличение СОЭ, лейкоцитоз,анэозинофилию.
====Международное нормализованное отношение (МНО)====
Если больному назначили непрямые антикоагулянты.
====Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)====
====Общий анализ мочи====
===Инструментальные методы===
====ЭКГ====
Самый важный инструментальный метод диагностики ИМ.
Определение локализации инфаркта миокарда по ЭКГ
{| class="wikitable"
|-
! Инфаркт миокарда !! Отведения !! Пораженная артерия
|-
| Передний || V<sub>1-3</sub> || Проксимальный отдел передней нисходящей артерии, межжелудочковые прободающие ветви
|-
| Передне-верхушечный || V<sub>2–4</sub> || ЛПНА, диагональные ветви
|-
| Верхушечный || V<sub>4–6</sub> || ЛПНА, диагональные ветви
|-
| Боковой || I, aVL, V<sub>5</sub>, или V<sub>6</sub> || ЛПНА, диагональная ветвь или огибающая артерия
|-
| Высокий боковой || I, aVL || Первая диагональная ветвь или огибающая артерия
|-
| Передне-боковой || I, aVL, V<sub>1–6</sub> || Средняя часть ЛПНА или огибающая артерия
|-
| Нижний || II, III, aVF || Правая коронарная артерия, огибающая артерия, дистальная часть ЛПНА
|-
| Задний || V<sub>1–3</sub> (депрессия ST), элевация ST в дополнительных отведениях V<sub>7–9</sub> || Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, огибающая артерия
|-
| Нижнее-боковой || II, III, aVF, V<sub>5–6</sub> || Правая коронарная или огибающая артерия
| Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки
|-
| ИМ правого желудочка|| V<sub>1</sub>, дополнительные правые отведения VR<sub>4–6</sub>, депрессия ST в V<sub>2–4</sub> || Проксимальная часть правой коронарной артерии
| Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки
|-
| Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки || Текст ячейки
|}
• Сердечные тропонины I и T.
Преимущества.
Чувствительность и специфичность выше, чем у MB-КФК.
Возможна диагностика ИМ в течение 2 нед.
Недостатки.
Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 4–6 ч от появления симптомов).
Ограничения в диагностике небольших повторных ИМ.
Возможно также повышение содержания тропонинов в крови при других заболеваниях.
Острая ТЭЛА.
Острый перикардит.
Острая сердечная недостаточность.
Миокардит.
Почечная недостаточность.
Электрическая кардиоверсия.
Электрическая аблация.
Сепсис.
Ложно-положительные реакции [гетерофильные антитела (АТ), ревматоидный фактор, сгустки фибрина, нарушение работы анализатора].
• MB-КФК — наиболее доступный маркер некроза миокарда.
Преимущества.
Быстрота, доступность, точность.
Возможность диагностики раннего рецидивирующего инфаркта.
Недостатки.
Низкая специфичность. Ниже приведены причины повышения активности КФК и MB-КФК.
Воспалительные миопатии.
Системные заболевания.
Инфекционные болезни.
Миодистрофии.
Рабдомиолиз.
Периодический паралич.
Внутримышечные инъекции.
Назначение лекарственных средств (статины, фибраты, никотиновая кислота).
Болезни ЦНС.
Амиотрофический латеральный склероз.
Эндокринные миопатии.
Гипотиреоз, акромегалия.
Приём алкоголя.
Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 6 ч от появления симптомов) и после 36 ч от начала ИМ.
Низкая чувствительность при небольших повреждениях миокарда (которые можно диагностировать при исследовании концентрации тропонинов в крови).
При отсутствии возможности определения содержания тропонинов или MB-КФК определяют активность КФК, которая должна превышать нормальный уровень в 2 раза и более (низкая специфичность).
Необходимо неоднократное определение показателей биохимических маркеров с периодичностью 6–8 ч в течение первых суток, далее ежедневно до нормализации значений.
Оптимальным считают определение концентрации сердечных тропонинов I и T и активности МВ-фракции КФК в плазме крови или цельной антикоагулированной крови (время от взятия крови до получения результата должно быть не более 1 ч). Целесообразно иметь в поликлинике оборудование для экспресс-определения содержания тропонинов. В ряде случаев, когда у пациента отмечают сомнительные жалобы и диагностически не значимые изменения на ЭКГ, определение концентрации тропонинов может помочь в постановке диагноза.
В настоящее время исследуют новые маркеры повреждения миокарда: белок, связывающий жирные кислоты, легкие цепи миозина, тяжёлые цепи миозина, гликогенфосфорилаза изофермент BB. Целесообразность их использования в клинической практике уточняют.
У всех больных ИМ следует определять следующие лабораторные показатели исходно, а в случае отклонения от нормы контролировать их в динамике.
• Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов.
• Международное нормализованное отношение (МНО) (если больному назначили непрямые антикоагулянты).
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
• Концентрация электролитов (в том числе магния), мочевины, креатинина, глюкозы.
• Липидограмма.
• Общий анализ мочи.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиография (ЭКГ).
ЭКГ — самый важным инструментальный метод диагностики ИМ. Всем пациентам с подозрением на ИМ следует как можно быстрее зарегистрировать ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Если больной находится в поликлинике, в которой есть электрокардиограф, то в идеале в течение 10 минут зарегистрировать ЭКГ.
При типичном варианте ИМ после острой окклюзии коронарной артерии на ЭКГ последовательно возникают изменения, соответствующие различной степени острой ишемии миокарда (рис. 17-12).
I степень ишемии — появление высоких, симметричных и заостренных зубцов T.
II степень ишемии — подъём сегмента ST без изменений конечной части комплекса QRS.
III степень ишемии — подъём сегмента ST с изменениями конечной части комплекса QRS.
Рис. 17-12. Изменения на ЭКГ, соответствующие различной степени острой ишемии миокарда.
ЭКГ-признаки развивающегося ИМ.
В двух соседних отведениях.
Элевация сегмента ST на уровне точки J на 0,2 мВ (2 мм) и более в отведениях V1–V3 и на 0,1 мВ (1 мм) и более в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V4–V6.
Патологический зубец Q: любой в отведениях V1–V3 и продолжительностью 0,03 с и более в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V4–V6.
Для ИМ не характерна статичная «застывшая» ЭКГ. Особенностью ЭКГ при ИМ служит характерная динамика, заключающаяся в формировании патологического зубца Q или комплекса QS, постепенном снижении сегмента ST, образовании отрицательных зубцов Т. Если изменения на ЭКГ имеют постоянный характер и не претерпевают указанной динамики, то наличие ИМ сомнительно.
Почти в 10% случаев у пациентов с ИМ изменений на ЭКГ нет, поэтому на основании исходной нормальной ЭКГ нельзя исключить ИМ. Если на ЭКГ нет признаков ИМ, но сохраняется боль в грудной клетке, следует повторять данное инструментальное исследование с интервалом 5–10 мин или проводить постоянный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях.
У всех больных с нижним ИМ рекомендовано регистрировать ЭКГ в правых прекардиальных отведениях для исключения инфаркта правого желудочка.
При блокаде левой ножки пучка Хиса диагностика ИМ с помощью ЭКГ существенно затрудняется. По этой причине остро возникшую блокаду левой ножки пучка Хиса при наличии клинических признаков острой ишемии миокарда считают признаком ИМ.
У пациентов с имплантированным постоянным ЭКС, стимулятор при возможности временно перепрограммируют на меньшую частоту, поскольку это позволяет оценить ЭКГ на фоне собственного ритма (следует помнить, что длительная ЭКС может вызвать нарушения реполяризации).
В случае подозрения на ИМ задней локализации (высокоамплитудные зубцы R в отведениях V1–V3) можно сделать ЭКГ в дополнительных грудных отведениях V7, V8, или V9.
Важно знать и обращать внимание на другие возможные причины подъёма сегмента ST: синдром ранней реполяризации желудочков, блокада левой ножки пучка Хиса, гипертрофия и аневризма левого желудочка, стенокардия Принцметала, острый перикардит, синдром Бругады, субарахноидальное кровоизлияние.
Диагностическая ценность данного метода исследования увеличивается при сравнении с результатами ранее сделанных ЭКГ.
На начальном диагностическом этапе ЭКГ служит основным методом определения локализации ИМ (табл. 17-19).
Таблица 17-19. Соответствие между локализацией инфаркта миокарда и отведениями электрокардиографии
Инфаркт миокарда Отведения Пораженная артерия
Передний V1–V3 Проксимальный отдел передней нисходящей артерии, межжелудочковые прободающие ветви
Передне-верхушечный V2–V4 ЛПНА, диагональные ветви
Верхушечный V4–V6 ЛПНА, диагональные ветви
Боковой I, aVL, V5, или V6 ЛПНА, диагональная ветвь или огибающая артерия
Высокий боковой I, aVL Первая диагональная ветвь или огибающая артерия
Передне-боковой I, aVL, V1–V6 Средняя часть ЛПНА или огибающая артерия
Передний распространённый I, aVL, V1–V6 Проксимальная часть ЛПНА
Нижний II, III, aVF Правая коронарная артерия, огибающая артерия, дистальная часть ЛПНА
Задний V1–V3 (депрессия ST), элевация ST в дополнительных отведениях V7–V9 Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, огибающая артерия
Нижнее-боковой II, III, aVF, V5–V6 Правая коронарная или огибающая артерия
ИМ правого желудочка V1, дополнительные отведения V3R–V6R, депрессия ST в V2–V4 Проксимальная часть правой коронарной артерии
• Эхокардиография (ЭхоКГ).
С помощью ЭхоКГ можно подтвердить диагноз, но результаты данного метода исследований нельзя использовать в качестве единственного диагностического критерия ИМ.
| 