|
*#Повторный ИМ — появление новых очагов некроза через 1 мес после предыдущего инфаркта.
==Клиническая картина==
===Острейший период===
Критерии ИМ, разработанные экспертами Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов (2000 г.) представлены ниже.
В зависимости от течения заболевания в острейшем периоде выделяют несколько клинических вариантов ИМ.
• Критерии острого, развивающегося или недавнего ИМ.
====Болевой (ангинозный)====
Типичное повышение и снижение концентрации биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с 1 и более из следующих признаков.
Основное проявление — боль за грудиной с возможной иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, продолжительностью более 20 мин. Она не зависит от положения тела больного, движений и дыхания.
Клинические проявления ишемии миокарда.
Болевой приступ может сопровождаться следующими симптомами.
Наличие патологических зубцов Q.
*Резкая общая слабость, обмороки.
Изменения на ЭКГ ишемического характера.
*Повышенная потливость.
Вмешательства на коронарных артериях.
*Эмоциональное возбуждение, страх смерти.
Патоморфологические признаки острого инфаркта миокарда.
====Абдоминальный (гастралгический)====
• Критерии перенесённого ИМ.
Проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, не приносящая облегчения, икота, отрыжка, резкое вздутие живота).
Появление новых патологических зубцов Q на серии ЭКГ.
====Астматический====
Патоморфологические признаки старого или заживающего ИМ.
Единственный признак — одышка, удушье (проявление сердечной астмы или отёка лёгких).
====Церебральный====
Основные проявления — неврологические расстройства, напоминающие клиническую картину [[Инсульт|инсульта]].
=====Аритмический=====
====Периферический====
Боли локалиуются только в зонах иррадиации.
====Бессимтомный (малосимптомный)====
Наиболее сложный для диагностики вариант, часто обнаруживаемый ретроспективно по данным ЭКГ.
===Острый период===
====Резорбционно-некротический синдром====
После развития ИМ продукты распада миокарда попадают в кровоток, вызывая системный воспалительный ответ, который принято называть резорбционно-некротический синдромом. Он характеризуется следующими признаками:
*Повышение температуры тела до 38 °С на протяжении не более 1 нед. Если лихорадка превышает 38 °С или сохраняется более продолжительный срок следует искать другие её причины.
*Лейкоцитоз обычно не превышает 15×10<sup>9</sup>/л, и к концу первой недели заболевания количество лейкоцитов становится нормальным.
*Максимальное повышение СОЭ отмечают в конце первой недели болезни, когда начинает снижаться лейкоцитоз (симптом перекреста).
*Анэозинофилию обнаруживают в течение нескольких недель.
===Подострый период===
===Постинфарктный период===
==Диагностика==
===Анамнез===
У больных со стенокардией в анамнезе следует обратить внимание на особенности течения болезни, частоту приступов, эффективность и переносимость терапии, появления затяжных приступов, болей в покое. Если у пациента ранее был ИМ важно выяснить, доступна ли выписка из стационара, предыдущие ЭКГ. В выписке следует обратить внимание на локализацию ИМ, реперфузионную терапию (если её проводили, то каким препаратом), реваскуляризацию (ТБКА или АКШ).
При сборе анамнеза важно уточнить наличие противопоказаний к тромболитической терапии.
===Физикальное обследование===
В случае неосложнённого течения ИМ при физикальном обследовании обычно не выявляют отклонений от нормы. Основной целью данного вида обследования служит раннее выявление осложнений. Следует обращать внимание на наличие следующих признаков.
*Самостоятельное дыхание, проходимость дыхательных путей, пульсация на периферических артериях.
*Внешний вид больного: чувство тревоги, страха, беспокойство, бледность, цианоз, избыточное потоотделение (холодный липкий пот).
*Тахикардия или брадикардия, экстрасистолия.
*Набухание, пульсация яремных вен.
*Ослабление тонов, S3 или S4, шум митральной и трикуспидальной регургитации, трения перикарда, грубый шум при разрыве межжелудочковой перегородки.
*Одышка, кашель, хрипы в лёгких, кровохарканье.
*Повышение или снижение АД.
*Неврологические симптомы.
При осмотре больного с подозрением на ИМ врач должен, прежде всего, оценить параметры гемодинамики (АД, пульс) и частоту дыхания. При отсутствии сознания, пульса, самостоятельного дыхания следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию.
Оценка степени левожелудочковой недостаточности, в соответствии с классификацией Killip:
*I — признаков левожелудочковой недостаточности нет.
*II — умеренная левожелудочковая недостаточность (влажные хрипы выслушивают не более чем над 50% поверхности лёгких).
*III — клинически выраженный отёк лёгких.
*IV — шок.
===Лабораторные исследования===
Оценка биохимических маркёров некроза миокарда служит основой диагностики ИМ, однако диагностика не должна быть причиной задержки проведения реперфузионной терапии
В клинической практике используют следующие маркеры повреждения миокарда.
Характеристика основных маркеров повреждения миокарда приведена в табл. 17-18.
Основным клиническим признаком ИМ служит интенсивный болевой синдром в грудной клетке. Выраженность болевого приступа бывает настолько велика, что часто отмечают вегетативные реакции вплоть до потери сознания, страх смерти. При оценке состояния больного необходимо уточнить характер болевых ощущений, их интенсивность, локализацию, продолжительность, наличие иррадиации, факторы, провоцирующие и облегчающие боль. Ниже приведены особенности болевого синдрома при ИМ.
• Болевой приступ обычно продолжается более 20 мин.
• В большинстве случаев при приёме нитроглицерина и в покое боль либо не купируется, либо полностью не проходит.
• Ангинозный приступ нередко развивается в предутренние часы без чёткого провоцирующего фактора.
• Боль, усиливающаяся при дыхании, изменении положения тела или пальпации грудной клетки, не характерна для ИМ.
• Сердечный приступ может сопровождаться следующими симптомами.
Слабость, синкопы.
Потливость.
Перебои в работе сердца.
Сердцебиение.
Эмоциональное возбуждение, страх.
Одышка, кашель.
Утрата сознания.
В ряде случаев ИМ начинается без боли в грудной клетке, поэтому следует обращать внимание на наличие других жалоб.
• Около 50% случаев ИМ диагностируют ретроспективно, причём половина из них протекает без болевого приступа. Чаще бессимптомные или малосимптомные формы ИМ наблюдают у пожилых (особенно у женщин) и больных сахарным диабетом. Прогноз у пациентов с не диагностированным ИМ существенно хуже.
• У пациентов пожилого возраста основным клиническим проявлением ИМ может быть остро возникшая одышка.
• К другим симптомам можно отнести жалобы на учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, предобморочное состояние, выраженную слабость, избыточное потоотделение, тревогу, страх.
Клиническая картина нетипичной манифестации ИМ представлена ниже.
• Атипичная локализация боли
• Инсульт.
• Острый психоз.
• Желудочно-кишечные расстройства.
• Слабость, синкопы.
• Периферические эмболии.
• Обычная стенокардия.
В зависимости от течения заболевания в острейшем периоде выделяют несколько клинических вариантов ИМ.
• Ангинозный (status anginosus).
• Абдоминальный (status gastralgicus).
• Астматический (status asthmaticus).
• Аритмический.
• Церебральный.
• Безболевой (малосимптомный).
РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
После развития ИМ продукты распада миокарда попадают в кровоток, вызывая системный воспалительный ответ, который принято называть резорбционно-некротический синдром. Он характеризуется следующими признаками:
• Повышение температуры тела до 38 °С на протяжении не более 1 нед. Если лихорадка превышает 38 °С или сохраняется более продолжительный срок следует искать другие её причины.
• Лейкоцитоз обычно не превышает 15109/л, и к концу первой недели заболевания количество лейкоцитов становится нормальным.
• Повышение СОЭ отмечают в конце первой недели болезни и оно сохраняется на протяжении до нескольких недель.
• Анэозинофилию обнаруживают в течение нескольких недель.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
У больных со стенокардией в анамнезе следует обратить внимание на особенности течения болезни, частоту приступов, эффективность и переносимость терапии, появления затяжных приступов, болей в покое. Если у пациента ранее был ИМ важно выяснить, доступна ли выписка из стационара, предыдущие ЭКГ. В выписке следует обратить внимание на локализацию ИМ, реперфузионную терапию (если её проводили, то каким препаратом), реваскуляризацию (ТБКА или АКШ).
При сборе анамнеза важно уточнить наличие противопоказаний к тромболитической терапии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В случае неосложнённого течения ИМ при физикальном обследовании обычно не выявляют отклонений от нормы. Основной целью данного вида обследования служит раннее выявление осложнений. Следует обращать внимание на наличие следующих признаков.
• Самостоятельное дыхание, проходимость дыхательных путей, пульсация на периферических артериях.
• Внешний вид больного: чувство тревоги, страха, беспокойство, бледность, цианоз, избыточное потоотделение (холодный липкий пот).
• Тахикардия или брадикардия, экстрасистолия.
• Набухание, пульсация яремных вен.
• Ослабление тонов, S3 или S4, шум митральной и трикуспидальной регургитации, трения перикарда, грубый шум при разрыве межжелудочковой перегородки.
• Одышка, кашель, хрипы в лёгких, кровохарканье.
• Повышение или снижение АД.
• Неврологические симптомы.
При осмотре больного с подозрением на ИМ врач должен, прежде всего, оценить параметры гемодинамики (АД, пульс) и частоту дыхания. При отсутствии сознания, пульса, самостоятельного дыхания следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию.
Оценка степени левожелудочковой недостаточности, в соответствии с классификацией Killip
• I — признаков левожелудочковой недостаточности нет.
• II — умеренная левожелудочковая недостаточность (влажные хрипы выслушивают не более чем над 50% поверхности лёгких).
• III — клинически выраженный отёк лёгких.
• IV — шок.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка биохимических маркеров некроза миокарда служит основой диагностики ИМ, однако диагностика не должна быть причиной задержки проведения реперфузионной терапии
В клинической практике используют следующие маркеры повреждения миокарда.
• Внутриклеточные ферменты.
КФК.
MB-КФК (активность и концентрация)
MB-КФК изоформы
• Внутриклеточные белки.
Сердечные тропонины I и T.
Миоглобин.
Характеристика основных маркеров повреждения миокарда приведена в табл. 17-18.
Таблица 17-18. Характеристика основных маркёров повреждения миокарда
Маркер Время появления показателя в крови Время максимального значения показателя в крови Продолжительность присутствия показателя в крови Чувствительность Специфичность.
| 